Ribényi Ákos Úrnak személybiztosítási osztályvezető

Generali-Providencia Zrt.

Budapest

Tisztelt Osztályvezető úr!

Hivatkozással a Minisztérium Jogi Főosztályához intézett – az extrém sportolással összefüggő kérdések pontosítására vonatkozó – e-mailjükre, az alábbiakról tájékoztatom.

Mindenekelőtt szeretném köszönetemet kifejezni Önöknek azért, mert felvetéseik nagymértékben hozzájárulnak a szabályozás újragondolásához, pontosításához, másrészt kérem, hogy javaslataikkal a továbbiakban is segítsék az egyértelmű jogi környezet kialakításának folyamatát.

Az Önök által felvetett kérdések képezték alapját annak a Minisztérium által szervezett január 30.-i egyeztető értekezletnek is, amelyen mind a biztosító-, mind a sportszakma, illetve az ÖTM Sport Szakállamtitkárság képviselői is részt vettek.

Az egyeztető értekezleten ígéretet tettem az írásban feltett kérdések szakértői egyeztetéseket követő megvál aszolására. A levelemben megfogalmazottak már ezeknek az egyeztetéseknek az eredményeit tükrözik, olyan konszenzusos minisztériumi-finanszírozói álláspontot jelentenek, melyek reményeim szerint kielégítő információkat tartalmaznak a biztosítási konstrukciók kidolgozásához. Kérem, hogy az ebben foglaltakat szíveskedjenek a 872-5/2007-0012TCO számon előzetesen – még a szakértői egyeztetések lefolytatása előtt megküldött – levelünk kiegészítéseként, ill. pontosításaként kezelni.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Ebtv) és a végrehajtásáról szóló 217/19997. (XII.1.) Korm. rendelet vonatkozó módosítása [2006. évi CXV. törvény és a 319/2006. (XII.23). Korm. rendelet ] 2007. január 1-én lépett hatályba. Az extrém sportolásra vonatkozó rendelkezéseket – Ebtv 18.§ 6(e), ill. a 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet 5/B §) – is ez időpontot követően kell alkalmazni.

Az 1. pontban leírtaknak megfelelően a 319/2006. (XII.23.) Korm. rendeletet is 2007. január 1-étől kell alkalmazni.

A sportról szóló 2004. évi I. tv. tartalmaz sportolókra vonatkozó szabályozásokat. Mivel az állam jogi szabályozó tevékenysége alapvetően a versenyszerűen, ill. szervezetten (elsődlegesen pedig a sportszervezet keretében) végzett sporttevékenység körében kaphat szerepet – a törvény indoklása szerint a nem versenyszerűen, hanem „pusztán” a szabadidő eltöltéseként sportoló tevékenysége különösebb jogi szabályozást nem igényel – a törvény az extrém sportokat folytatókra nézve nem állapít meg jogokat és kötelezettségeket.

1. Az extrém sportokra vonatkozóan a tárca jogalkotási tervében nem szerepel további jogszabálytervezet előkészítése.

1. A 2007. január 30-i egyeztető értekezleten a Minisztérium részéről megfogalmazódott, hogy a tárca nyitott azokra a javaslatokra, amelyek a törvény /korm. rendelet tárgyi hatályára, ill. üzemszerűségére vonatkoznak. Ebben a Minisztérium már az értekezlet során is kérte mind a sport-, mind a sportegészségügyi-, mind a biztosítói szakma közreműködését. Ennek eredményeként a törvény/ Korm. rendelet tárgyi hatálya a későbbiekben módosulhat, ennek időpontja jelentős mértékben függ a konszenzus megteremtésétől. A 43/1999.(III.3.) Korm. rendelet módosításának igénye az egyeztető értekezleten is felvetődött, az OEP a norm aszöveg módosítására javaslatot állít össze.

1. Pontos definíció nincs, a 319/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet taxatív felsorolást tartalmaz arra vonatkozóan, hogy mely tevékenységeket sorol ebbe a körbe. Ennek magyarázatát a sporttörvény indoklása is tartalmazza, miszerint: „A törvény a sporttevékenység fogalmánál alapvetően az Európai Sport Charta fogalom-meghatározásából indult ki… A sporttevékenységbe beletartoznak a szabadidősport legkülönbözőbb formái, így az alkalmilag (esetenként), illetve szervezetlenül (kötetlenül) végzett testedzés is…Sem az Európai Sport Charta, sem a külföldi sporttörvények nem vállalkoznak arra, hogy tartalmilag meghatározzák, hogy mi a sport, illetve a sportot milyen sportágak keretében lehet űzni. Nem vállalkozik erre a törvény sem, mert ez nem lehet az állami jogi szabályozás tárgya. Az egyes országok történelmi hagyományai alapján a különböző országokban mást és más minősül sportnak, a technikai fejlődéssel is új és új sportágak keletkeznek (pl. repülősportok, az ún. extrém sportok is állandóan bővülnek.”

Az a)-d) alpontokban szereplő példáikra a vál asz az, hogy a differencia specifika az extrém sportolási tevékenység, azaz az E-Alapból történő finanszírozhatóság kérdését nem az dönti el, hogy a balesetet szenvedett szakosztályi tag, vagy rendszeresen sportol-e, hanem az, hogy a baleset a rendeletben felsorolt tevékenységek során következett-e be.

1. Az extrém sportok űzőinek baleseteivel kapcsolatban a gyógyintézeteknek jelentési kötelezettsége áll fenn az OEP felé, emellett ezek a balesetek általában nagy publicitást is kapnak, mentés esetén pedig a körülmények általában lehetőséget nyújtanak arra, hogy következtetni lehessen a baleset okára. Más esetekben maga a sérülés jellege utal az extrém sporttevékenységgel fennálló kapcsolatra. Az OEP jelenleg dolgozik a BNO rendszer új, vonatkozó segédkódokkal való kiegészítésén.

1. Extrém sporttevékenységből eredő baleset a sérült jogosult sürgősségi ellátásra. Az extrém sport miatt bekövetkezett baleset esetén a az életmentő beavatkozások – azaz az 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet mellékletében meghatározott, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében a beteg állapotának stabilizálásáig végzett sürgős szükség körébe utalt egészségügyi ellátások – költségei az E-Alapot terhelik.

1. A válasz a fenti pontnak megfelelően: az 52/2006. (XII.28.) EüM rendelet mellékletében felsorolt életmentő beavatkozások költségeit az E-Alap finanszírozza, ezt a költséget az extrém sporttevékenységet folytatónak utólag sem kell megtérítenie.

1. A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott szolgáltatások az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás keretében vehetők igénybe. A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény szerint az egészségbiztosítási ellátások körébe a következők tartoznak:

a) egészségügyi szolgáltatás;

b) pénzbeli ellátások:

ba) terhességi-gyermekágyi segély,

bb) gyermekgondozási díj,

bc) táppénz;

c) baleseti ellátások:

ca) baleseti egészségügyi szolgáltatás,

cb) baleseti táppénz,

cc) baleseti járadék.

Az Ebtv. IV. fejezete alá – amely „az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös rendelkezések” címet viseli – tartozik a 18.§ (6) bekezdésének e) pontja (amely kimondja, hogy nem az E. Alap terhére vehetőek igénybe a különösen veszélyes (extrém) sportolás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé váló ellátások). A fentiekből következően „az ellátás” terminológia alatt kizárólag a Ebtv. szerinti egészségügyi szolgáltatást (azaz a természetbeni ellátásokat és a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyfürdő ellátásokat) kell érteni.Mindebből fakadóan a rendelkezés hatálya nem terjed ki az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásaira (azaz nem érinti pl. a terhességi-gyermekágyi segélyre, a táppénzre stb. való jogosultságot sem.)

Hangsúlyozni szükséges tehát, hogy az E. Alap terhére az egészségügyi szolgáltatások közül kizárólag „a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról” szóló 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet hatálya alá tartozó életmentő beavatkozások vehetők igénybe.

Fő szabályként az egészségügyi szolgáltatásra a biztosítottnak minősülő személy jogosult. A Tbj. 16. § (1) bekezdése a biztosítottakon kívüli – ott meghatározott – személyi kör számára adja meg (a biztosítási jogviszonytól függetlenül) az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot. Hangsúlyozni szükséges ugyanakkor, hogy ez a jogosultság nem a térítésmentes egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot jelenti. Azaz amennyiben pl. egy táppénzben részesülő személy extrém sporttevékenysége következményeként balesetet szenved – és az állapota nem tartozik a sürgős szükség körébe – az E. Alap terhére nem veheti igénybe az egészségügyi szolgáltatást.

Az Ebtv. 5/B. §-ának rendelkezése szerint – az e törvény alkalmazásában – biztosítottnak minősül az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak tekintetében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított, valamint a Tbj. 13. §-a és 16. §-ának (1) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy. Ez a rendelkezés teljes összhangot teremt az Ebtv. és a Tbj. között a szabályozással érintett személyi kör vonatkozásában.

1. A rokkantsági nyugdíj nem egészségbiztosítási, hanem a társadalombiztosítás keretében nyújtott nyugdíjbiztosítási ellátás. Az Ebtv 18. § (5) e) pontjában meghatározott, az extrém sportolás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé váló ellátások alatt csak a 10. kérdésre adott vál aszban szereplő egészségbiztosítási ellátások értendők. A rokkantsági nyugdíjra való jogosultságot a rokkantságot okozó tevékenység nem érinti, azaz rokkantsági nyugdíjra a sportoló akkor is jogosult, ha extrém sport folytatása következtében válik rokkanttá.

1. Extrém sporttevékenység közben történt baleset esetén az 52/2006. (XII. 28.) EüM rendeletben meghatározott egészségügyi ellátásokon túlmenően végzett egészségügyi tevékenységek költségeit az extrém sporttevékenységet folytató személynek (ill. biztosítójának) kell megfizetnie.

1. A balesetet szenvedett extrém sportolónak az egyes ellátások igénybevétele esetén a térítési díj ellenében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997.(XII.23.) Korm. rendeletet kell alkalmazni. Az intézmények díjszabásukról maguk rendelkeznek, a balesetet szenvedettnek az adott ellátó által megállapított árat kell fizetnie az egyes ellátásokért.

1. Az előző pontnak megfelelően a fizetendő díj mértékét az egészségügyi szolgáltatók maguk határozhatják meg, ezt az összeget kell az ellátásra szorulónak megfizetnie.

1. Magánbiztosítást nem kötelező kötni, az extrém sportoló közvetlen térítéssel is fizethet az ellátásért.

1. Véleményünk szerint nincs jogszabályi akadálya az OEP-pel történő külön szerződéskötésnek, de ez a kérdés még további egyeztetést igényel.

Remélem, hogy a válaszok segítséget nyújtanak az extrém sporttevékenységet folytató ügyfeleik számára kidolgozandó biztosítási konstrukciók kidolgozásában, egyben kérem, hogy javaslataikkal továbbra is járuljanak hozzá a jogszabályalkotási folyamat sikeréhez.

Tájékoztatom továbbá arról, hogy az extrém sportok szabályozása tárgyában folyamatos egyeztetés folyik a minisztérium érintett szervezeti egységei, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az Önkormányzati és Területfejlesztési Minisztérium Sport Szakállamtitkársága között. Ezeknek a megbeszéléseknek – az Önök által jelzettek mellett – már tárgya azoknak a problémáknak, javaslatoknak a kezelése is, amelyek más szervezetek (pl. a Magyar Karszt-és Barlangkutató Társulat) részéről merültek fel.

Az eddigi tapasztalatok alapján körvonalazódni látszik, hogy a problémák egy része a biztosítók szabályozási kompetenciájának körébe tartozik, emellett azonban a tárca feladata a területet szabályozó jogforrások koherenciájának biztosítása, a különböző vonatkozó jogszabályokban alkalmazott fogalmak definiálása Ennek a feladatnak a végrehajtásához valamennyi érdekelt fél közreműködésére szükség van.

Ennek érdekében kérem, hogy a megfelelő jogi szabályozás kialakítása érdekében javaslataikat szíveskedjenek részemre eljuttatni célból, hogy azokat további egyeztetés során – a konszenzus kialakítása céljából – közösen megvitathassuk.

Ennek megtörténtéig is tovább folytatjuk azokat a feladatokat, amelyek szükségesek a szabályozási oldal egyértelműbbé tétele érdekében. Ennek keretében Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár már dolgozik az ellátási események megosztásán, az elszámolási feladatok tisztításán, hogy meghatározható legyen, hogy mely pontig és milyen ellátási formák igénybevételéért fizet a biztosító, és hol lép be a páciens részéről történő finanszírozás. Ennek alapján intézményi tájékoztató összeállítását tervezzük.

Ugyancsak kimunkálás alatt áll a 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet normaszövegének módosítására vonatkozó javaslat elkészítése, ill. a BNO kódok listájának kiegészítése is.

Tájékoztatom továbbá, hogy a minél szélesebb körű tájékoztatás, valamint a még nem kellően tisztázott kérdésekben kialakítandó konszenzus érdekében jelen levelemet, illetve a január 30-i egyeztető értekezletről készült emlékeztetőt az ott képviselt szervezetek, társaságok részére is megküldtem.

Budapest, 2007. február „ „

Üdvözlettel:

Gál Ilona